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  • 凃晋文治疗血管性痴呆经验

  • 来源: 作者: 时间:2019-12-17 14:19:30
  • 核心提示:血管性痴呆(VD)是指由各种脑血管病引起的认知功能障碍临证综合征,它是一种慢性进行性智能衰退的器质性病变,治疗效果较差,是神经内科常见病,约占我国老年人痴呆的60%左右。凃晋

    血管性痴呆(VD)是指由各种脑血管病引起的认知功能障碍临证综合征,它是一种慢性进行性智能衰退的器质性病变,治疗效果较差,是神经内科常见病,约占我国老年人痴呆的60%左右。凃晋文主任医师系湖北省中医大师,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医内科临床、教学、科研工作50余年,对脑病疑难病疾病的诊治有较深造诣,特别在治疗老年性痴呆方面临证经验丰富,疗效显著。现将其辨治老年血管性痴呆(VD)的学术经验介绍于下。

    选方用药

    中医古籍文献中,关于本病的治疗方药有不少记载。如《备急千金要方》的开心散“治好忘”,药物为远志、人参、茯苓、石菖蒲等。《景岳全书》认为治疗呆病“服蛮煎最稳最妙”。主要药物为生地、麦冬、芍药、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陈皮、木通、知母等。《石室秘录》用人参、柴胡、当归、石菖蒲、酸枣仁、半夏、白芍、甘草、胆南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等药。近代有用《东垣试效方》中益气聪明汤的治验,此方有人参、生黄芪、升麻、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草等药。凃师根据古人用方经验,结合自身临证体会,自订治疗VD验方,基本方为:生黄芪、太子参、淫羊藿、制首乌、白芍、麦冬、酸枣仁、茯神、丹参、桃仁、丹皮、黄柏、甘草、石菖蒲、蔓荆子。方中黄芪、太子参益气补虚;淫羊藿、制首乌填精益髓;白芍、麦冬、酸枣仁、茯神养心安神;丹参、桃仁活血化瘀;石菖蒲、蔓荆子疏风通窍;丹皮、黄柏清退虚热;甘草调和诸药。诸药合用,共奏益气填精、活血化瘀、疏风通窍之功。

    病案举隅

    阙某,男,73岁。2017年12月16日初诊。患者于2年前脑基底节多发性脑梗死,经中西医结合治疗后,右侧肢体轻度活动障碍,逐渐健忘、记忆力减退,忘记住址,曾经走丢。观其表情痴呆,闻其呼吸平稳,语音含糊不清,对答错乱。家属介绍咳嗽痰多,睡眠鼾声如雷,大便三四日1行,干结如羊粪,常需用乳果糖或者开塞露等通便,小便余沥不尽,时遗尿。平时嗜烟酒,既往有慢性支气管炎60余年;高血压病40余年,目前予“安博维、压氏达”降压,自诉血压控制尚可;有糖尿病病史20余年,并发糖尿病足,现予门冬胰岛素30针,早、中、晚分别为28u、10u、20u,联合二甲双胍0。25g,每日3次降糖,自诉血糖控制尚可。有骨质疏松病史10余年,予碳酸钙D3、骨化三醇片及阿伦膦酸钠片治疗;有动脉粥样硬化病史;有血小板偏高病史,骨髓增生异常综合征(MDS-RARS),予抗血小板聚集,补充维生素B6治疗;有睡眠障碍史。查体:血压155/76mmHg,神志清,发音含糊,应答可,伸舌居中,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两肺呼吸音稍粗,心律齐,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,四肢末端感觉减退,右侧肢体活动障碍,肌力3级,肌张力增高,左侧肌力、肌张力正常,双下肢糖尿病足,双下肢皮肤色素沉着。舌胖大质红紫、舌边齿痕、苔白腻中黄,脉滑数。辅助检查:头颅MRI示:(2017年11月22日)两侧基底节区及半卵圆中心多发缺血梗死灶;老年性脑改变,脑白质变性;四肢血管彩超示:(2017年11月10日)双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成,双下肢静脉血流缓慢,自发显影;颈动脉血管彩超示:(2017年11月9日)双侧颈动脉粥样斑块形成。

    辨证:久病血瘀痰阻,气阴两伤。

    治则:活血化瘀,化痰通窍。

    处方:生黄芪、丹参各60g,麦冬、鱼腥草各30g,白芍、桃仁、石菖蒲、决明子、茯神各15g,丹皮、酸枣仁、蔓荆子、大黄(后下)、浙贝各10g,黄连5g。7剂。服药后,大便通利,咳嗽好转,腻苔有所减退。

    7天后二诊:原方去大黄,加益母草30g。连服60余剂。至2013年12月6日,患者痴呆好转,记忆力可以认识家人,二便尚可,时自言自语,面色少华,形神呆滞,舌质淡、苔转薄白,脉细无力。复查脑MRI示:明显脑萎缩。中医辨证为久病肝失调达,脾失运化,气血生化之源不足,心血亏虚,神失所藏,元神之府功能失常。治拟调肝健脾,补益精气,养心健脑,开窍醒神。处方:丹参、石菖蒲、制首乌、生黄芪各30g,淫羊藿、酸枣仁各15g,蔓荆子、茯苓、人参须各10g,砂仁(后下)、柴胡各6g。服用30剂后,睡眠明显好转,睡眠鼾声减小,精神转好,脉缓有力。前方加郁金、阿胶珠(烊化冲服)各10g。14剂。患者面色红润,对答尚可,记忆力转好,生活可以基本自理。再以本方制成丸剂,继续服用半年后,恢复如常人。随访至今未见复发。

    按:本案凃师始终以益气活血、通窍醒神为主要治法,重用生黄芪,与淫羊藿配伍补益肾气,石菖蒲与蔓荆子同用疏风、化痰、开窍。《神农本草经》认为蔓荆子“利九窍”,石菖蒲开心孔、补五脏、明耳目,《重庆堂随笔》认为石菖蒲“舒心气、畅心神、怡心情、益心志”。现代研究显示,二者均有镇静醒脑的作用。初诊时,患者血瘀痰阻证较为明显,故重用桃仁、益母草、浙贝、大黄加强化痰祛瘀之力。患者病情控制后,痰瘀之实邪渐去,表现为气血亏虚明显,故用人参须、阿胶珠等补益气血。《神农本草经》认为:“人参安心神,定魂魄,止惊悸,开心益智。”另一方面患者长期患病,情绪不佳,易致肝气不舒,故予以柴胡、郁金等疏肝理气。随症加减,达到同样转归目的。

    此外,凃师在治疗此患者时,也十分重视清心凉血。患者初诊症见烦躁易怒,面红头痛,心烦多虑,心悸口苦,舌红、苔黄,脉弦数。凃师认为,此种症候属于年老精气衰退,脑髓空虚,加上情志刺激,水不济火,心肾不交,心火独亢所致。故用黄连清热泻火。《神农本草经》载黄连“久服令人不忘”。现代药理研究也证实黄连为主,可以治疗血管性痴呆。凃师在治疗老年人血管性痴呆时,认为老年人阴虚火旺是其生理特点,而由于本病常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病,久病耗伤阴液,在病理上也容易出现阴亏虚热的情况,故治疗时,常喜用黄连、黄柏、丹皮等凉血、退热、清心之品,往往起到较好的治疗效果。

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